Form Asesmen Penerima Program ATENSI

ASESMEN CEPAT (RAPID ASSESSMENT)

Tanggal/Bulan/Tahun Assesmen

Nama Petugas Assesmen

Satuan Kerja

PROFILE LENGKAP PPKS

ALAMAT SESUAI KTP

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Dusun, RT/RW

Alamat Lengkap (Nama Jalan & No Rumah)

ALAMAT SESUAI DOMISILI

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Dusun, RT/RW

Alamat Lengkap (Nama Jalan & No Rumah)

IDENTITAS PPKS

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

Jenis Kelamin

Agama

NIK **

Nomor Kartu Keluarga **

Nomor Akta Lahir **

Apakah sudah masuk DTKS?

Ya Tidak

Bantuan yang diterima saat ini

Pendidikan Terakhir

Status Kawin

PROFIL PENGAMPU PPKS

Nama Lengkap

Nomor Hp/Telepon

Hubungan dengan PPKS

Tempat Lahir

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

Jenis Kelamin

Agama

NIK **

Nomor KK **

Apakah sudah masuk DTKS?

Ya Tidak

Bantuan yang diterima saat ini

Pendidikan terakhir

Status Kawin

Pekerjaan

Pengeluaran per Bulan

PERMASALAHAN, POTENSI & RENCANA INTERVENSI PPKS

Permasalahan (Gambaran Kasus)

Pelayanan yang pernah diterima

Potensi Diri (Minat Bakat, Keterampilan, Motivasi, Hasil Test IQ)

Potensi Sumber (Organisasi, Lingkungan, Pendidikan, Ekonomi, Keagamaan, Alam)

Komponen Layanan Yang Dibutuhkan

Uraian Komponen Layanan :

Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak (sandang, pangan)

Perawatan Dan Pengasuhan Sosial

Dukungan Keluarga

Terapi (Fisik, Psikososial, Mental Spiritual)

Pelatihan Vokasional Pembinaan Kewirausahaan

Bantuan dan Asistensi Sosial

Dukungan Aksesibilitas

Pihak yang terlibat dalam rencana intervensi

INTERVENSI PPKS

Komponen Layanan Yang diberikan

Uraian Komponen Layanan :

Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak (sandang, pangan)

Perawatan Dan Pengasuhan Sosial

Dukungan Keluarga

Terapi (Fisik, Psikososial, Mental Spiritual)

Pelatihan Vokasional Pembinaan Kewirausahaan

Bantuan dan Asistensi Sosial

Dukungan Aksesibilitas

Waktu Pemberian Layanan (Tanggal/ Bulan/ Tahun)

Pihak yang terlibat dalam intervensi

RENCANA INTERVENSI LANJUTAN (Komplementaritas)

Bentuk Layanan (bisa lebih dari 1)

Rekomendasi/Catatan Petugas :

Foto PPKS

Foto Kondisi Rumah

Petugas